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INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Dirección
Fecha de nacimiento
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Género
Male
Female
Dentista del paciente
Teléfono del paciente
Teléfono del dentista
¿A Quién debemos agradecer por habernos recomendado?
¿Algún otro miembro de su familia es paciente nuestro?
INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE
Parte responsable
Relación con el paciente
Dirección del hogar
Teléfono
INFORMACION DE SEGURO DENTAL
¿Tiene seguro dental?
sí
Nombre del asegurado
Fecha de naciemiento
MM slash DD slash YYYY
Empleador del Asegurado
Número de identificación del asegurado
Nombre de la compañía de seguros
Número de teléfono de la compañía de seguros
Número de grupo
HISTORIAL DE SALUD
HISTORIA MÉDICA: POR FAVOR, MARQUE SI TIENE / TUVO
ADHD/ADD
Asma
¿Niños?: ha cambiado la voz?
Problemas cardiácos/soplo
Articulationes artificiales
Hinchazon en las articulaciones o artritis
Hemorragia prolongada
Problemas endocrinos / tiroide / riñones
Diabetes
Trastornos oseos (huesos)
Hepatitis o / problemas del higado
Tuberculosis (TB)
Sida o VIH
Epilepsia
Amígdalas extirpadas
¿Está usted embarazada?
Alergias a Medicamentos
¿Niñas?: ha comenzado a menstruar?
¿Niñas?: ha comenzado a menstruar?
Primer ciclo
*
cuando Amígdalas extirpadas?
*
¿Cuales Alergias a Medicamentos ?
*
Alergia al latex / niquel / nueces
*
Si
No
¿Recibe actualmente atención medica?
*
Si
No
¿Cuál es la razón?
Nombre del médico
Teléfono del médico
Lista De Medicamentos / Condicion Medica
HISTORIA DENTAL: POR FAVOR, MARQUE SI TIENE / TUVO
Fecha de su última limpieza dental:
MM slash DD slash YYYY
¿Algún tratamiento sin terminar en la boca o los dientes?
*
Si
No
¿Historia previa de enfermedades de las encias?
*
Si
No
Explique:
Habitos de pulgar, dedos, lengua, labios, uñas
*
Si
No
¿Tiende a empujar los dientes con la lengua?
*
Si
No
¿Respira por la boca cuando esta
*
Si
No
¿Tiene algún diente permanente adicional?
*
Si
No
¿Le falta algún diente permanente?
*
Si
Neck
¿Aprieta o rechina los dientes?
*
Dia
Noche
¿Dolor, sonido o bloqueo al abrir o cerar la mandíbula?
*
Si
No
¿Dolor al tacto o rigidez en su
*
mandíbula
cuello
¿Algún tratamiento previo para TMJ?
*
Si
No
¿Dolores de cabeza frecuentes?
*
Si
No
¿Dolores de cabeza frecuentes?
Completed?
am
pm
¿Alguna evaluación o tratamiento de ortodoncia previo?
Si
No
¿ A que edad?
Si
No
Razón para tratamiento
NOTAS:
NOTES
Paciente/Persona Responsable
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Ulises A. Guzman, DDS, CAGS
Fecha
MM slash DD slash YYYY
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